様式第１号(第３条関係)
一般廃棄物搬入申請書
（あて先）甲府・峡東地域ごみ処理施設事務組合管理者

※太枠内をご記入ください。	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
１．申請者	住所		
（事業系は事業所名）	氏名		
	電話番号		
	車両番号		
２．ごみの出た場所	□ 同上		
上記の住所・氏名と同じ場合は、□同上の部分に✔をつけてください。	※ごみの出た場所が上記と違う場合、記入してください	
	住所		
	氏名		続柄	
３．ごみの種類	□　事業活動（個人商店を含む）で出たごみ	
	□　一般家庭で出たごみ	
４．内訳	区分	例示	
該当する箇所の□に✔をつけてください。	□　可燃ごみ	紙類、生ごみ、布団類、可燃家具、庭木の枝　等	
	□　不燃ごみ	不燃家具、陶磁器　等	
	□　資源物	新聞、段ボール、缶・ビン、プラスチック製容器包装	
		ペットボトル、雑誌　等	
	□　動物類	□犬 (飼い主氏名　　　　　　ペット名             )	
		□猫、その他動物	
	□　その他		
５．注意事項の確認	□　下記注意事項について同意しました。	
注意事項
　①　ごみ等の荷卸しは、原則として搬入者が行って下さい。
　②　区域外のごみ（ごみ袋含む）、処理不適物が発見された場合は、お持ち帰りいただきます。
　③　事業活動で出たごみのうち、不燃ごみ、資源ごみについては種別や搬入理由等の確認を行います。
＜受付者記入欄＞
確認事項	受付時間：	受付No.	
	甲府市	笛吹市	山梨市	甲州市	
	事業	生活	事業	生活	事業	生活	事業	生活	
									
	□	免許証　□ 保険証　□ 住基カード  □ その他(　　　　        　　　　　）	
	ごみの荷卸し　  　　　□ 問題なし　　 □　一部持帰り（口頭説明）	
	金額	計量担当者